衛生福利部桃園醫院近期協助一名36歲、患有極重度身心障礙的陳姓女子成功轉銜至「康復之家」，讓她在長期疾病與照護困境中，看見重新回到社區生活的希望。陳小姐因未規律使用精神科藥物，加上跌倒與全身水腫入院，初抵醫院時病情不穩、生活功能大幅退化，家屬在經濟與照顧上也面臨巨大壓力。所幸在醫師、護理師、社工師、營養師、藥師、復健師及居服員組成的跨專業團隊支持下，住院近一個月後病情趨於穩定。
住院期間長期臥床，讓她原本就偏弱的日常生活能力再度退步，回家照護對家屬來說已非可能選項。面對個案年齡不足60歲、極重度身心障礙且需全日照護，能收治的安置機構相當有限，加上多家機構因其疾病背景而婉拒，使轉銜路途困難重重。部桃出院準備護理師江姿瑢指出，這類個案牽涉醫療、心理、社會及經濟多重課題，必須在專業評估與家庭意願之間取得平衡，找到最適合的安置選擇，是任務也是挑戰。
在協助轉銜的同時，團隊也沒有放棄提升陳小姐的自理能力。復健師依她的能力訂定個別化訓練計畫，從基本移位、簡易生活動作一步步重新練習。社工師則協助申請社會資源，減輕家屬經濟負擔。出院準備護理師持續與家屬溝通，適時提供正確資訊、心理支持與陪伴；同時不斷聯繫各機構，儘管屢屢碰壁，仍沒有停止任何一個可能的機會。
經過團隊近一個月的努力，陳小姐精神狀況穩定許多，生活功能也恢復到部分可自理的程度，最終成功媒合轉介至「康復之家」。這類社區精神復健機構透過規律生活、技能訓練與支持性服務，協助精神疾病康復者慢慢重建獨立生活能力，也讓她未來有機會再次回到更開放、更自主的生活環境。
江姿瑢表示，出院準備服務的核心，就是在醫院與社區之間搭起一座穩固的橋梁。許多民眾因身體、心理或經濟因素而害怕轉介，但透過不斷訪視、傾聽與陪伴，能逐步化解疑慮，找到真正可行的照護選擇。她說：「我們理解改變對每個人都不容易，尤其是生活環境的轉換。我們能做的，就是提供足夠的資訊、情感支持與耐心陪伴，讓個案在面對新階段時不再孤單。」
