國家運輸安全調查委員會23日公佈「110年4/2台鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故事實資料報告」，資料內容全面，包括事故經過及時程、工程資料及現場環境、工程機具基本資料、紀錄器解讀及同步、測試與研究、現場量測作業、醫療病理與生還、工程管理與工地安全等。台鐵局表示尊重並已進行相關安全改革措施。
運安會公布太魯閣號事故資料報告 台鐵：已進行6項改革。圖：翻攝海巡署東部分署臉書
1.台鐵局204件臨軌工程標案全面停工，檢視安全性，並由工程會、職安署及鐵道局確認相關施工安全管制到位，完成查核改善後始能復工，後續將持續落實各項工程管理措施。
2.強化落實工地現場督導機制及工程稽核，包括修訂稽核作業工作計畫，明訂每月進行工程查證，並成立各段「工程施工品質稽核小組」與處、局「品質稽核及督導小組」進行稽核作業；另每週進行工地重機械施工統計管制，加強重機械施工查證及工地安全抽查。
3.工地安全管理由台鐵局全責辦理，杜絕違規施工。110年5/7已頒布「臨軌工程施工安全管制規定」，由台鐵局雇用保全人員及門禁設施，嚴禁不符合規定人員及機具進入工地。
4.落實工地人員行車安全教育，健全緊急通報機制，施工人員(承包商負責人、技師、工地主任、勞安人員) 一律要接受鐵路行車安全講習，不具資格人員不得進入鐵路沿線施工。每日上工前辦理勤前教育、危害告知及工安宣導，並將資料上傳「交通部施工安全即時管理系統」確保落實辦理，且工區監工及瞭望員均全面配發行調無線電以利工程中聯絡通報。
5.全面盤點鐵公路鄰近可能有車輛等異物入侵之處所，優先設置永久性之阻隔設施或採類似高鐵天然災害告警系統(DWS)，預定10月提出改善計畫爭取預算辦理。
6.推動SMS安全管理系統，防範風險於未然，並接受鐵道局監理及交通部委派之第三方驗證等方式，落實執行效力。
鐵道局表示，針對本事故受難者家屬代表要求台鐵局徹底改善安全問題，交通部已推動包括臺鐵組織轉型、強化監理制度及執行、推動安全管理系統、引進第三方評鑑等措施，鐵道局將以監理機關角色，落實監督台鐵局行車安全事宜。
