超高齡社會新模式！恩主公醫院推中醫居家醫療 打造整合照護網

台灣正快速步入超高齡社會，每四個人就有一位是65歲以上長者。慢性病、失能、出院後的照護銜接，已成為家庭最沉重的日常。恩主公醫院於115年7月1日起正式成立「中醫家庭暨社區醫學科」，將過去分散於各科的居家醫療、長照銜接、社區巡診等服務，整合為一個有制度、有團隊、可持續的照護架構。

恩主公醫院深耕三峽、鶯歌、土城、樹林逾二十八年，服務的不只是來院就診的病人，更是整個社區的家庭。恩主公醫院長楊純豪表示，「我們看到的現實是，很多長輩在急性期過後，回到家裡就斷聯；復健沒有跟上、慢性病管理沒有人追蹤、照顧者不知道下一步怎麼走。」楊純豪說，「恩主公選擇主動往前一步，把照護的邊界延伸到病人的家門口。這是我們對這片土地的承諾。」此次成立中醫家庭暨社區醫學科，正是醫院推動「具備醫學中心品質的區域醫院」目標的具體行動之一，不以規模取勝，而以整合深度與照護連續性建立信任。

恩主公醫院副院長暨中醫部部長張晉賢表示，中醫在台灣醫療體系中長期扮演輔助角色，但這個角色正在改變。「從急性治療到居家照護，中醫都不該缺席。」張晉賢說，「針灸、中藥、傷科手法，這些不是只能在醫院裡做的事。我們的醫師可以到家裡、到長照機構，把這些治療帶到病人最需要的地方。」

新科整合了門診評估、居家醫療與特色延伸門診三個服務場域，並設有個案管理師統籌協調，與院內各科組成跨團隊照護機制，視病人需求轉介適合的專科。服務對象涵蓋行動不便、失能、高齡共病、出院後需銜接照護的患者，以及有慢性病長期追蹤需求的社區民眾。

張晉賢指出，此次成科不是從零開始，而是將恩主公中醫部多年累積的居家醫療實績與社區服務能量，正式升格為一個有組織架構支撐的專責科別。「我們做的事情沒有變，但現在有了更完整的制度來支撐它持續走下去。」

在推動中醫居家醫療過程中，醫師經常看到的場景是家屬站在門口，不知道接下來該怎麼辦。剛升任家醫科主任的林姿婷感嘆，「長輩從醫院回來，針灸要繼續嗎？中藥還要吃嗎？哪些動作不能做？這些問題，在診間的十分鐘裡根本說不完。」

林姿婷說，中醫居家醫療的價值，不只是把針灸帶進家裡，而是讓醫師有機會看到病人真實的生活狀態——家裡的空間夠不夠活動、照顧者的壓力有多大、飲食習慣是否配合治療——這些都會直接影響照護計畫的制定。

中醫家庭暨社區醫學科以「走出醫院、深入社區」為服務精神，透過三大服務模式運作，居家醫療針對失能、行動不便或就醫困難的個案，提供中醫診察、針灸傷科、中藥處方及安寧緩和等到府照護；機構巡診定期走入長照機構與護理之家，協助住民進行慢性疼痛、中風後功能維持與日常症狀調理；慢性病整合照護則配合全民健康保險大家醫計畫，提供三高管理、代謝疾病追蹤及中西醫整合轉介服務。

此外，科內設有個案管理師統籌協調，並與院內各科組成跨團隊照護機制，視病人需求轉介適合的專科，讓病人從急性治療、返家復原到長期照護，都能獲得持續且完整的健康支持。